Обнадеживало в полученных Донски данных то, что когда врачи переводили пациента на антибиотики, не столь вредные для кишечной микрофлоры, нормальные кишечные бактерии быстро восстанавливали свою численность и подавляли VRE, так что вскоре эти микробы оставались в кишечнике лишь в следовых количествах. Частота заражений крови при этом сокращалась, как и частота передачи VRE от пациента к пациенту. Когда в конце 2000 года Донски опубликовал результаты своего исследования в New England Journal of Medicine, этим он, по сути, обеспечил себе повышение на, быть может, неблагодарную должность начальника инфекционного контроля — конечно, почетную, но требующую от него постоянно давить на врачей, добиваясь от них избавления от закоренелых и опасных привычек.
Например, в 2001 году, подготовив обзор практики прописывания медикаментов, Донски обнаружил, что многие врачи, имеющие степень доктора медицины, не только без необходимости выбирали вредные для кишечной микрофлоры антибиотики, но и вообще прибегали к антибиотикам в случаях, когда в этом не было никакой нужды. Проблема была даже не в том, что врачи по ошибке прописывали антибиотики при вирусных, то есть небактериальных, инфекциях. Некоторые из них использовали антибиотики, пытаясь предотвратить возможные бактериальные инфекции, а многие другие держали пациентов на антибиотиках намного дольше, чем это было необходимо.
“Это выглядело так, будто, однажды прописав пациенту антибиотики, они уже неохотно решались на прекращение их приема”, — говорит Донски. Но Донски знал, что использование антибиотиков в качестве заграждения от инфекции дает противоположный эффект. Обсчитав имеющиеся данные, он продемонстрировал: каждый день, проведенный пациентом на антибиотиках, существенно повышает риск подхватить VRE или другую устойчивую к ним внутрибольничную инфекцию. Им было показано, что госпитализированных пациентов в целом лечили антибиотиками почти на треть времени дольше, чем это было оправданно. При этом Донски говорит, что если данные его отчета за 2001 год и неточны, то лишь в сторону недооценки проблемы, потому что оттуда исключены пациенты отделений интенсивной терапии, где врачи вынуждены принимать относительно антибиотиков решения, от которых может зависеть жизнь, и нет времени выяснять, нужно их применять или нет.
Но и сегодня слишком много врачей, несмотря на выслушиваемые в течение нескольких десятилетий лекции о вреде неоправданного использования антибиотиков, по-прежнему не видят в этих лекарствах ничего, кроме пользы, и исходят из принципа “в любом случае не повредит”, с досадой говорит Донски. “Они знают, что в долговременной перспективе злоупотребление антибиотиками может способствовать выработке устойчивости, но непосредственной угрозы такого злоупотребления по-прежнему не осознают”. Микроб, который наконец открыл глаза многим врачам, попал в газетные заголовки в декабре 2005 года, когда были опубликованы данные об общенациональной эпидемии высокоустойчивого к антибиотикам и смертоносного штамма клостридии Clostridium difficile.
Врачам и фармацевтам с начала семидесятых годов известно, что С. difficile — самый обычный возбудитель поносов, развивающихся после применения антибиотиков. Этот микроб стал источником неприятностей после внедрения антибиотиков широкого спектра действия, таких как клин- домицин. Как выяснилось, наделенные естественной устойчивостью к антибиотикам похожие на барабанные палочки споры С. difficile всегда были широко распространены в природе. Любой из нас время от времени проглатывает некоторое количество таких спор. С. difficile не вызывает никаких неприятностей — за исключением случаев, когда сплоченное естественное сообщество кишечных микроорганизмов оказывается нарушено антибиотиками, что позволяет этой бактерии вторгаться на чужую территорию. С. difficile обычно переживает период приема антибиотиков в состоянии спор, а затем, когда прием прекращается, выходит из спор и в массе плодится, опережая нормальных обитателей толстой кишки, пытающихся вновь занять свое место. В конце концов естественная микрофлора обычно побеждает, изгоняя С. difficile из кишечника после нескольких дней расстройства. Но если ей это не удается, то вызывающие понос токсины С. difficile могут привести к развитию острого колита, или воспаления кишечника.
К восьмидесятым годам споры С. difficile стали в особенно больших количествах встречаться в больницах, отчасти потому, что эти споры нередко выдерживают даже воздействие промышленных чистящих средств. В результате от 20 до 40 % госпитализированных пациентов подхватывали этих микробов во время пребывания в больнице — почти всегда после прохождения курса антибиотиков. И все же, за исключением редких случаев, заражение ими не вызывало ничего хуже поноса. Но затем появилась новая форма С. difficile.
В конце девяностых годов пациенты в больницах начали умирать от острого колита, вызываемого штаммом С. difficile, у которого лишился тормозов механизм синтеза токсинов. Этот новый штамм производил в двадцать раз больше яда, приводящего к воспалению толстой кишки, отчего в некоторых случаях в ней возникали смертоносные прободения, через которые кишечные бактерии в массе попадали в брюшную полость и в кровоток. Кроме того, этот штамм подхватил гены активного сопротивления широко используемым антибиотикам фторхинолонам. Это означало, что он мог начать бурно размножаться в кишечном тракте сразу, как только человек начинал принимать один из таких антибиотиков, а не сохраняться в покоящихся спорах, дожидаясь момента, когда из пищеварительной системы выйдет антибиотик.
Первые отмеченные медиками вспышки заболевания произошли в Канаде в 2003 году, когда этот гиперпатогенный штамм за шесть месяцев привел к гибели сотни с лишним пациентов в больницах Квебека. Многие из его жертв легли в больницу ради обычного обследования. В следующем году число погибших в Квебеке достигло внушительной отметки в две тысячи, и аналогичные вспышки были отмечены в Великобритании. Британские таблоиды бушевали, печатая статьи под заголовками вроде “Операция на ногте едва не стоила мне жизни” или “В страшной смерти мамы винят больницу”.
Тем временем в США, в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), возникли подозрения, что американские больницы уже столкнулись со сходными проблемами, но поскольку в США нет ни национализированной системы здравоохранения, ни федеральных законов, требующих сообщать о заболеваниях, ЦКЗ не располагали четкими критериями для оценки ситуации. Кёртис Донски из Кейсовского западного университета вспоминает, как однажды летом 2005 года купил кливлендскую газету и прочитал в ней заголовки, по-прежнему трубившие о “канадском больничном супермикробе”, но ни словом не упоминавшие о критической ситуации, развивавшейся в больницах самого Кливленда. “Мы знали, что многие здешние больницы столкнулись с той же проблемой, — говорит Донски, вспоминая обсуждения этой ситуации с коллегами, — но не могли сослаться ни на что, кроме слухов. Никаких достоверных данных. И никто ничего не предпринимает”.
Единственный возможный способ получить хоть какую-то оценку происходящего в США состоял в том, чтобы проанализировать данные о выписке пациентов из больниц за многие годы. Эпидемиолог из ЦКЗ Клиффорд Макдоналд руководил этим геркулесовым трудом, результаты которого стали известны в конце 2005 года. Выяснилось, что за последние пять лет смертность от колитов в американских больницах возросла с менее чем 2 % до 17 %. Не случайно, что за тот же период врачи стали более чем вдвое чаще диагностировать у пациентов заражение С. difficile.
В то самое время, когда эпидемиологи из ЦКЗ анализировали больничные документы, специалист по инфекционным заболеваниям Дейл Гердинг из чикагского Университета Лойолы пытался найти первоисточник нового гиперпатогенного штамма. Исследуя образцы С. difficile взятые у разных пациентов за последние двадцать пять лет, он обнаружил самых ранних представителей этого штамма в культуре, полученной в 1984 году. Этот образец был взят у пациента одной из больниц на Среднем Западе США. Дальнейшее расследование показало, что данный штамм С. difficile не только зародился в Соединенных Штатах, но и вызвал в американских больницах масштабные вспышки, о которых не сообщалось, за годы до появления подобных вспышек в Канаде и Великобритании. Первая такая вспышка началась в январе 2000 года в Медицинском центре Питсбургского университета. За следующие пятнадцать месяцев у 253 пациентов этого центра развилась острая инфекция. Восемнадцать из них умерли от вызванного ею прободения толстой кишки. Другие двадцать шесть выписались из больницы с искусственными калоприемниками, оставив свои толстые кишки в операционной, где их пришлось без промедления удалить, чтобы спасти людям жизнь. “Мы совершенно не представляли себе, что происходит”, — оправдывался перед журналистами начальник инфекционного контроля Медцентра Питтсбургского университета в 2005 году, когда он наконец сообщил об этой вспышке.